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La ry nada, Rhinologi :

und ihre. Grenzgebiete..

pet, ständiger Mitarbeit. der

Hofrat Prof. ©. Chiari Wien, Professor’ Bir. Citelli-Cotinia, Professor. Friedrieh- Kiel, Sub? Gerber-Konigsherg, Gel. San.-Rst Prof. Gluck-Berlin; Or, Qoris-Brüssel, San- Rat Gras foe: Berlin, Dr. Guthbrie-Liverpoof, Prot, Gotrmsna-Berliti, Privatdozeni Hajek-Wien, Professer Herxheimer- Wiesbaden, Gel, San.-Rat Professor PY Hermano. Berlin, Dherarzt Dr. Richárd | Hoffmtanp-Dresden, Or. laihofer-Prug, Professor Jurasz-Lemberg, Professor: Kan-Leiden,. ` Dr: Katz-Kaiserslautern, Dr. Kronenberg-Solingen, Geb, Med -Rat Kubat Bonn, Professor: LindeBern, Dr. Lnc-Peris, Dr, Emil Mayer-New York, Dr. Jörgen: Mötter-Kopenhagen, F Professor Nenmayer-München, Hofrat Professor vor Mowrden- Wien, Professor Dr. Ünodi- Budanesr Primararzt Dr, L. Polyak-Budapesi, Professor Dr. H- Prevsing-Kó5in, Hofrat Prob. SAFRI Primararzt. Alfr. von Sokalawski-Warschau, Prof. Starck- ‘Karlsruhe, SE von i = Stein: Moskau, Professor. pr. St. Glait: Thornson- ‘Leadon. eur *

Herausgegeben von Dr. Felix Blumenfeld (Wiesbaden).

“Band IL Mir s a Tatala und KL See im HIR

: 2 Würzburg. Wal Curt Kavitesch Zä. Sinber' s Verlag = amu. x Don

Citelli, Yatibation- und Tassen

Hoffmann,

Imhofer, Rezidive nach Adenotomie Iwanoff, Über die Stimme Laryngo-

Personalia Mitteilungen

Inhalt des Ill. Bandes.

Originalarbeiten.

Seite

Avellis, Notiz über gebrauchsfertige

Anwendungsformen von Neben- nierensubstanzen in der Rhinologie 729

Avellis, Ehrlich-Hata in der TOES

logischen Praxis . 495

Blumenfeld, Zur pithaloetschen Ana:

tomie der Stimmlippe. Mit Tafel XIII— XV und 6 nn im Teat ey . 225

Buraek, Zur Kasuistik de Kompli-

kátionen nach Adeno- und Tonsillo- tomien . . 477

der . 231

bei akuten EN Kinder .

Cohn, Die oberen ‘Taliwese bei den

Leprösen des Memeler E Mit Tafel XVI . .

. 341

Deneker, Ein Fremdkórper im

Sinus piriformis, Tuberkulose rep

Tumor vortäuschend . 241

Flatau, Chirurgische und funktionelle

Behandlung der Stimmlippenknótchen mit besonderer Berücksichtigung der Frage der Berufsschädigung . . 369

Frankenberger, Augenstórungen bei

Erkrankungen der Nebenhöhlen der Nase. (Ein kasuistischer Beitrag) . 207

Frese, Eigenartige Erkrankungen der

Mond, und Rachenschleimhaut . . 455 Klinische und patho- logische Beiträge zu den Erkran- kungen der oberen Luftwege. I. Über einen Orbitalabszess nach Siebbein- eiterung. Mit Tafel XII . 109 II. Zur Pathologie der Kiefer. zysten, Mit Tafel XXI, XXII, XXIII und 1 Abbildung im Text 467

113

stomierter, Mit 2 Figuren und 9

Kurven im Text . . . 131

Iwanoff, Technisches zur

stomie. . .

Kassel, Die Nasenheilkunde des. Alter- tums , ,. . ; . 255

. 115

Katz , Über das endonasale Karzinom. (Mit Betrachtungen über das Wachs- tum epithelialer Elemente in der Nase.) Mit Tafel I— VI und3 Abb. im Text

Lautmann, Zur Anästhesie bei der Adenotomie, Mit 1 Abbildung im Text

Massei, Die Sensibilitätsstörungen des Larynx und die Anästhesie des Vestibulum bei der Rekurrens- lähmun

Menier, Ober a akute retropharyngeale Abszesse bei Kindern . .

Meyer, Über die Beziehungen der oberen Luftwege zum weiblichen Genitalapparat . .

Meyer, Über nasale Fortsätze hyper. trophischer Rachenmandeln .

Onodi, Über die intrakraniellen und zerebralen Komplikationen d, Nasen- nebenhóhlenerkrankungen

Preysing, Atypische Nebenhöhlen- operationen. Mit Tafel VII—XI

Preysing, Spongiosierung der Stirn- hóhlen. Mit Tafel XVII, XVIII

Safranek, Ehrlich-Hatas Arsenoben- zol bei syphilitischen Erkrankungen der oberen Luftwege .

Schwerdtfeger, Beitrag zur ‘Patho. logie und Therapie der Chondrome der Nase und ihrer Nebenhóhlen. Mit Tafel XXIV, XXV und I Abbildung im Text :

Seifert, Beitrag zur Amputation der tuberkulósen SE Mit 2 Text- abbildungen . .

v. Stein, Ein Fall von sehr verlang- samter Atmung infolge eines Nasen- leidens. Mit Tafel XXXIV .

Sytsehow, Trichloressigsäureätzungen bei Kehlkopfschwindsucht ;

Uffenorde, Komplizierte Fälle von Nasennebenhóhlenerkrankung. Mit 5 Textabbildungen und Tafel X X VI bis XXXIII . .

Weski, Die moderne zahnärztliche Diagnostik im Dienste der Rhino- und Otologie. Mit Tafel XIX u. XX und 11 Textabbildungen .

Ziekgraf, Xerose und Anosmie ,

Referate Literaturverzeiehnis Bücherbespreehungen . Gesellschafts- und Kongressberichte

Kongresse und men

un

Namensverzeichnis . I : Saehregistep . . . . . .

. 97, 139, 3071, 393, 517, ocw. d b dE cu^ o4 28, . 88, 167, 321, 444, 557, . 90, 171, 325, 446, 558, . 99, 202, 339, 452, 580,

. 99, 206, 340, 453, 580,

. 580,

Seite

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. 251

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. 503

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. 125 . 481

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133 434 151 153 155 158 101 158 159 166

Über das endonasale Karzinom.

(Mit Betrachtungen über das Wachstum epithelialer Elemente in der Nase.)

Von Dr. Leo Katz, Kaiserslautern.

Mit 6 Tafeln und 3 Abbildungen im Text.

Bei der Seltenheit nasaler Karzinome verlohnt es sich wohl, bei jedem neuen Falle in eine Analyse des gesamten Krankheitsbildes einzutreten, da, abgesehen von der Karzinomfrage selbst, noch manches ungeklärt ist, was sich auf die Lokalisation des Leidens ın der Nase bezieht. Zu diesen noch strittigen Punkten gehören z. B. manche ätiologische Besonderheiten nasaler Karzinome, die Metastasenbildung, vor allem die histologischen Strukturverhältnisse in ihren Bezie- hungen zum Mutterboden, um von manchen anderen nur einige heraus- zugreifen.

Hinsichtlich der Häufigkeit steht vor allem fest, dass die Karzinome der Nase viel seltener sind als die Sarkome, auch dann noch, wenn wir einerseits die vielen unsicheren Fälle, die fälschlicherweise als Sar- kome der Nase beschrieben sind, in Abzug bringen und andererseits diejenigen malignen Tumoren, deren Klassifikation immer noch Gegen- stand der Kontroverse ist, wie die Zylindrome, Endotheliome usf. den Karzinomen zuzählen würden. Auch scheint die Karzinom- kasuistik eine viel sicherere zu sein, insofern die publizierten Fälle mit wenigen Ausnahmen, besonders auch nach der histologischen Seite, viel kritischer behandelt wurden, was auch bereits Kümmel!) aufgefallen ist. Was die absoluten Zahlen angeht, so konnte letztgenannter Autor

') Heymanns Handbuch. Bd. III, 2. S. 875. Zeitschrift für Laryngologie. Bd. III, H. 1. 1

2 Leo Katz. [2

bis zum Jahre 1896 40 Fälle von endonasalem Karzinom ausfindig machen ; im Jahre 1902 waren Gibb 78 Fälle aus der Literatur be- kannt. Lenart und Donogany legen ihrer Arbeit über den primären Krebs der Nase 7 eigene und 80 aus der Literatur ge- sammelte Fälle zugrunde, und bis auf den heutigen Tag hat sich das kasuistische Material, soweit ich die Literatur übersehe, nur ganz wenig vermehrt. Die Zahl der Karzinome, bezogen auf die Gesamtzahl der Patienten, ist so inkonstant, dass ich auf die ein- zelnen Daten nicht weiter eingehen will. Das Nähere hierüber findet sich bei Zarniko!) schön zusammengestellt. Nur möchte ich die Bemerkung hier nicht unterlassen, dass die Verhältniszahl auf meine Klientel berechnet, noch viel grösser wäre, als die von Zarniko für M. Schmidt berechnete maximale Proportionszahl 17, insofern ich während meiner bisherigen Tätigkeit bei einer weit geringeren Pa- tientenzahl 8 endonasale Karzinome gesehen habe, die sämtlich histo- logisch festgestellt sind. Es mag dies vielleicht darin seinen Grund haben, dass ich seit Jahren sámtliche exstirpierten Tumoren der Nase histologisch durchmustere. Stellen wir diesen kleinen Zahlen die un- geheuer grosse Zahl der sonst in der Nase vorkommenden Tumoren, be- sonders der verschiedenen Formen des ódematósen Fibroms gegenüber, . so treten wir gleichsam von selbst an das Problem der malignen Ent- . artung gutartiger Tumoren heran, eines jener Momente, das von allen Autoren für die Ätiologie maligner Tumoren beigezogen wird.

Diese Erscheinung ist den Gynäkologen geläufiger als uns Rhino- logen, obwohl auch die gynäkologische Kasuistik, welche von der Um- wandlung gutartiger Tumoren in maligne handelt, nicht sehr reich- haltig ist. In dieser allgemeinen Form scheint diese These überhaupt nicht ganz richtig zu sein und müsste auf Grund des vorliegenden Materials bedeutend eingeschränkt werden. De facto handelt es sich immer um Myom und Sarkom, und zwar um die sehr zellreichen Myome, die an und für sich schon Ähnlichkeit mit Spindelzellensar- komen haben. Dabei ist nicht erwiesen, ob sich richtiges Sarkom- gewebe an Stelle des Zwischenbindegewebes entwickelt, also ein aus Sırkom- und Myomgewebe zusammengesetzter Tumor, ein Leiomyo- sarkom vorliegt, oder ob die Proliferation wesentlich die Muskelzellen betrifft; nur im letzteren Falle hätten wir dann ein Sarkom, das wirklich im Myom selbst enstanden ist (Lexer).

In der rhinologischen Literatur existiert bisher überhaupt nur ein einziger Fall, der einigermassen beweiskräftig sein könnte; es ist dies der bekannte Hellmannsche Fall, der auch von allen Autoren

') Zarniko, Die Krankheiten der Nase etc. 3. Auflage 1910. S. 517.

3] Über das endonasale Karzinom. 3

als Beweis zitiert wird. Nach zwölfjährigem Bestehen eines harten Papilloms, das allerdings in dieser Zeit oft rezidivierte, fand sich an einer Stelle, an der früher in der Stirnhöhle ebenfalls ein hartes Papillom entfernt worden war, ein klinisch und anatomisch unan- fechtbares Karzinom. Indes soviel Bestechendes für die Umwandlungs- möglichkeit an und für sich benigner Tumoren in maligne dieser Fall hat, er lässt auch eine viel einfachere, viel weniger gekünstelte Er- klärung zu; man kann hier die Entwickelung des Karzinoms gemäss der alten Virchowschen Reiztheorie, die ja heute noch von den meisten Pathologen anerkannt wird, aus dem Locus minoris resisten- tiae erklären. Solche Reizzustánde sind durch die vorausgegangenen entzündlichen und operativ traumatischen Einflüsse gegeben, so dass die Entwickelung des Karzinoms in diesem Falle ebensogut ein Ana- logon darstellt zu der den Klinikern sehr gelüufigen Tatsache, dass ein Magenkarzinom z. B. auf einer alten Ulcusnarbe entsteht. Als weitere Sonderheit, die seine Beweiskraft sehr wohl abzuschwächen imstande ist, ist beim Hellmannschen Falle der Umstand anzuführen, dass es sich gerade um ein Papillom handelt, also einen dem Karzinom zum mindesten schon sehr verwandten Tumor, von dem viele be- haupten, dass er morphologisch überhaupt nicht oder nur sehr schwer vom Karzinom auseinander zu halten sei und sich nur klinisch durch die geringere Wachstumsenergie von ihm unterscheide.

Auch der Lues hat man als ätiologisches Moment maligner Tumoren, besonders der Karziome, eine gewisse Bedeutung beige- messen. Auch in der rhinologischen Literatur existieren einige Fälle, die als Beweis für diese Annahme dienen. Es sind dies der Fall von Michaelis und die beiden Fälle von Keimer!). Diese Fälle zeigen uns nicht mehr und nicht weniger, als dass in seltenen Fällen das Karzinomgewebe auf dem Boden syphilitischer Ulzerationen sich entwickelt, welche dann einen anderen Charakter annehmen. Also auch hier wiederum verliert die Lues als solche ihre spezifische Ätiologie, auch hier spielt der entzündliche Reiz, die Ulzeration, oder wenn man will, die lokale Gewebsschwäche die Haupt- rolle für die Entstehung des Krebses. Überhaupt scheinen für die Entwickelung nasaler Tumoren in erster Linie Gewebsveründerungen, welche durch chronische Reize verschiedenster Art oder durch chro- nische Entzündungen entstanden sind, verantwortlich zu sein. Dabei mag wohl richtig sein, dass die Verschiedenheit des primären Reizes auf die Art des sich entwickelnden Tumors von Einfluss sein kann.

') Zeitschr. f. Ohrenheilkunde. Bd. 40. S. 260. Laryng. Sektion d. 70. Ver- sammlung deutscher Naturf. u. Ärzte.

1*

4 | Leo Katz. [4

Im allgemeinen wird jedoch zunächst immer der Mutterboden be- stimmend für die Art des Tumors sein. Diese Erscheinung ist uns Rhinologen ım Hinblick auf die häufigste Form nasaler Tumoren, die wir unbeschadet ihrer histologischen Struktur unter dem Namen von Nasenschleimpolypen zusammenfassen, geläufig. Sie wurde von Hey- mann!) folgendermassen formuliert: „Polypen sind Produkte der Schleimhaut, der sie mehr oder weniger gestielt aufsitzen und deren Gewebe sich in ihnen in wechselnder Anordnung wiederfindet.“ Diese Definition ist aber sofort auf alle Tumoren, besonders auch auf die endonasalen Karzinome ausdehnbar, sobald der Begriff der chroni- schen Entzündung als Folge eines Reizzustandes mit hineingebracht wird, so paradox dies auch im ersten Moment klingen mag, im Hin- blick auf die Heteroplasie mancher Tumoren, d. h. auf die Atypie seiner Formbestandteile im Verhältnis zum Mutterboden.

Kleiden wir dieses Problem in eine zunächst die nasalen Ver- hältnisse berücksichtigende Fragestellung, so muss diese folgender- massen formuliert werden: Wie kann ein Plattenepithelkarzinom der Muschel oder des Septums als Produkt der zylinderepitheltragenden Schleimhaut aufgefasst werden ?

Das Bindeglied in dieser Entwickelungsreihe bildet eben der chronische Entzündungsreiz der Schleimhaut und die durch ihn sich allmählich entwickelnde Umbildung von Zylinder- in Plattenepithel. Diese Metaplasie von Zylinderepithel in Plattenepithel ist für die Nasenschleimhaut einwandfrei erwiesen. Vor allem waren es Sieben- mann und Schónemann, die durch ihre Untersuchungen feststellen konnten, dass die Ersetzung des Zylinderepithels durch Pflasterepi- thel im Respirationsteil der Nase ein sehr häufiges Vorkommnis ist. Wenn nun auch diese Metaplasie an jeder Stelle der Schneider- schen Membran statthaben kann, so ist doch daran festzuhalten, dass im allgemeinen die Disposition zur Metaplasie proportional der Ent- fernung vom Naseneingang abnimmt, was, wie wir später sehen werden, hinsichtlich der Lokalisation primärer, endonasaler Karzinome von grosser Bedeutung ist. Das ist auch ganz natürlich. Wenn eben der ent- zündliche Reiz die letzte Ursache der Epithelmetaplasie ist, so werden eben diejenigen Stellen am meisten prädisponiert sein, die am öftesten ‘und am leichtesten solchen Reizen zugänglich sind; das sind aber die Stellen, die gleich hinter dem Naseneingang liegen, also an der me- dialen Wand etwa das vordere Drittel des Septums, das immer und immer wieder als Prädilektionstelle nicht nur pathologischer Verän- derungen im allgemeinen, sondern der Tumorentwickelung im be-

', Heymanns Handbuch. Bd. III, 2. S. 785.

5] Über das endonasale Karzinom. 5

sonderen zu gelten hat. An dieser Stelle ist der wichtigste Angriffs- punkt traumatischer Insulte, hier an der Grenze zwischen Schleimhaut und Haut vollzieht sich die Epithelmetaplasie und hier spielt sich die von Siebenmann zuerst beschriebene Rhinitis sicca anterior ab als Ausgangspunkt der für diese Stelle typischen, pathologischen Veränderungen. Eine solche vollzogene Epithelmetaplasie am Sep- tum cartilagineum sehen wir deutlich auf Tafel I. Die Abbildung ein Mikrophotogramm von der Nasenscheidewand eines Hingerich- teten verdanke ich wie die Tafeln II—IV der Liebenswürdigkeit des Herrn Universitätsprofessors Dr. Sobotta in Würzburg. Man sieht deutlich, wie Flimmer- und Plattenepithel wechseit.

An der lateralen Nasenwand sind es insbesondere die vorderen Enden der beiden unteren Muscheln, an denen sich die Epithelmeta- plasie vollzieht, also auch hier wieder diejenigen Stellen, die dem Naseneingang am nächsten liegen. Auch diese Tatsache können wir an der Hand von Tafel II sehr instruktiv illustrieren. Tafel II stellt die untere Muschel desselben Hingerichteten dar. Hier findet sich an der Spitze, also derjenigen Stelle, die den äusseren Insulten am meisten ausgesetzt ist, Plattenepithel, sonst überall Zylinderepithel. Aber wir finden auch sonst an dieser Muschel die Zeichen chroni- scher Entzündung. Schon äusserlich unterscheidet sie sich von Tafel III durch ihr stärkeres Volumen. Tafel III stellt eine normale Muschel desselben Hingerichteten dar; sie zeigt keine Sonderheiten ; vor allem ist sie iiberall mit flimmerhaartragendem Zylinderepithel bekleidet. Dagegen finden wir auf Tafel II eine ausgesprochene Hypertrophie der Muschel mit deutlicher Zunahme der kavernósen Blutráume, sowohl nach Zahl als auch nach Grösse. Hier finden wir also ein chronisch entzündetes Organ mit vollzogener lokaler Epithelmetaplasie. Gleichzeitig bedeutet aber diese Form der chro- nischen Entzündung, in der wir bereits eine polypöse Hypertrophie der unteren Muschel zu erblicken baben, die erste Etappe der Tumor- entwickelung.

Kehren wir nun in diesem Stadium unserer Beweisführung zum Ausgangspunkt unserer Erörterungen zurück und suchen nach Gründen, warum das primäre Karzinom der Nasenschleimhaut angesichts der günstigen Vorbedingungen zur Tumorentwickelung im allgemeinen und der grossen Prädisposition des Mutterbodens zur Tumorentwickelung ` im speziellen ein so seltenes Ereignis ist, so ist es naheliegend, nach anderen Organen Umschau zu halten, die ebenfalls selten oder nie Sitz primärer Karzinome sind, um vielleicht von dieser Seite her ver- gleichende Anhaltspunkte zu gewinnen. Da stellt sich nun die über- raschende Tatsache heraus, dass alle diese Organe, denen nur eine

6 Leo Katz. [6

geringe Tendenz zur primáren Karzinomentwickelung innewohnt, sich durch grossen Reichtum adenoiden Gewebes auszeichnen.

Als Beweis möchte ich zunächst die Milz, die wohl den grössten Komplex adenoider Substanz unseres Körpers darstellt, anführen. Wenn sie auch an und für sich keine grosse Tendenz zu Tumoren- bildung zeigt, so nehmen doch unter der vorhandenen Tumoren- kasuistik die Karzinome die letzte Stelle ein. Ziegler!) z. B. kennt überhaupt keinen Fall von primárem Karzinom der Milz und nach Litten?) dem wir wohl die sorgfültigste und ausführlichste Mono- graphie der Milzkrankheiten verdanken, ist der primäre Krebs der Milz überhaupt selten. Von den 10 überhaupt bekannten Fällen hält er nur die wenigsten für histologisch sicher erwiesen.

Wenden wir uns von dieser Perspektive aus der Betrachtung des Darmtraktus zu, so ist es eine auffallende Erscheinung, dass der Dünndarm, der ebenfalls einen grossen Reichtum lymphadenoider Sub- stanz, wie sie in den Solitärfollikeln und vor allem in den Payer- schen Plaques gegeben sind, nur selten primäre Karzinome zur Entwickelung kommen lässt, selten, besonders im Hinblick auf die ungeheure Karzinomkasuistik an den übrigen Abschnitten des Magen- Darmkanals. So behauptet Nothnagel’), dass die primären Karzinome des Jejunums und des lleums ungeheuer seltene Er- eignisse sind.

Als der geläufigste Prototyp Iymphadenoiden Gewebes sind uns die über den ganzen Körper disseminierten Lymphdrüsen und speziell uns Rhinologen die verschiedenen, den Waldeyerschen Ring konstituierenden Tonsillen bekannt. Was nun die Lymph- drüsen angeht, so gehört das primäre Karzinom zu den grössten Seltenheiten, wohlgemerkt im Gegensatz zu dem metastatischen, das als Kriterium der Malignität lediglich eine Etappe des durch die Lymphbahnen vom primären Herd zugeführten Zellmaterials dar- stellt. Auch die Zahl der primären Tonsillenkarzinome ist eine ge- ringe, und auch hier nimmt die an und für sich geringe Kasuistik entsprechend unseren früheren Ausführungen noch in dem Masse ab, je weniger das Organ traumatischen oder entzündlichen Reizzuständen ausgesetzt ıst. Daher ist die Kasuistik der Gaumen- tonsillenkarzinome noch etwas grösser als die der Karzinome der Zungen- und Rachentonsille, letztere nicht zu verwechseln mit den vom Rachendach resp. der Schädelbasis ausgehenden Karzinomen.

1) Lehrbuch der speziellen pathol. Anatomie. 8. Auflage. S. 95.

?) Nothnagel, Spezielle Pathologie und Therapie, Bd. VIII, 2; Litten, Krankheiten der Milz.

*) Die Krankheiten des Darmes und dea Peritoneums. Wien 1898. S. 248.

7] Über das endonasale Karzinom. 7

Dabei ist fernerhin interessant, dass gerade das primäre Karzinom der Zungentonsille so ausserordentlich selten ist, dass Butlin in seiner Zusammenstellung von 80 Zungenkarzinomen nur in einem Fall ein von der Zungenmandel ausgehendes anführt ausserdem ist noch ein einziger weiterer Fall von Michael!) publiziert während hingegen gerade die Zunge doch sonst nicht selten Sitz des Karzinoms ist. Und es ist auch gerade hier die merkwürdige Tatsache zu re- gistrieren, dass die Zunge dort am häufigtsen vom primären Kar- zinom befallen wird, wo die wenigsten lymphfollikularen Elemente vorhanden sind, nach Butlin also auf der Seitenfläche oder dem Rücken der Zunge, meistens in der Nähe der Zungenspitze, oder der vorderen Hälfte der Zunge.

Wenn wir nun mit diesen Befunden die Tatsache in Überein- stimmung zu bringen suchen, dass auch das primäre Karzinom der Nasenschleimhaut ein seltenes Ereignis ist, so werden wir uns mit dem Verhalten lymphatischer Elemente in der Nase zu befassen haben. Während die massenhafte Ansammlung von adenoidem Ge- webe im Schlundring in Form von Follikeln oder Follikelklomplexen, die wir als Tonsillen zu bezeichnen gewöhnt sind, allbekannt ist, wird die konstante Anwesenheit adenoider Elemente in der Nasen- schleimhaut immer etwas als quantité negligeable behandelt, ob- wohl es nicht an eingehenden Beschreibungen fehlt. Am aus- führlichsten ist die adenoide Schicht der Nasenschleimhaut bei Zuckerkandl,dem auch Schiefferdecker folgt, undbei Zarniko beschrieben. Dieses adenoide Gewebe kommt nun in den beiden auch sonst typischen Formen in der Nase vor, sowohl als retikuläres Bindegewebe, dessen Maschen mit kolossalen Mengen Leukozyten er- füllt sind, oder in Form von Komplexen, die wir als Follikel bezeichnen, welche bis dicht unter das Oberflächenepithel heranreichen. Beide Formen kommen in gradueller Verschiedenheit auf beiden Seiten vor; an der septalen Schleimhaut ist die follikuläre Anordnung die häufi- gere, wie überhaupt das Septum auch quantitativ der Hauptsitz ade- noider Substanz in der Nase ist. Tafel IV zeigt uns einen solchen Schnitt durch das Septum mit reichlich eingebetteten lymphoiden Elementen, die sich stellenweise zu Solitärfollikeln vereinigen. An den Nasenmuscheln stellt die unter der Epithelschicht gelegene, sehr stark entwickelte Tunica propria, ein Retikulum fibrillären Binde- gewebes mit grossen eingelagerten Leukozytenmassen, die sich nach oben gegen die Epithelschicht durch eine ungeheuer feine,

1) Heymanns Handbuch: Michael, Die Krankheiten der Zungenton- sille, Bd. II, S. 634.

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9] Über das endonasale Karzinom. 9

wegen ihrer äusseren Form als Papillome bezeichnet werden, in Wirklichkeit den Fibromen zuzuzählen sind, ausscheiden. Es ver- bleiben dann nur ganz wenige der als Papilloma verum sive durum bekannten Tumoren, von denen bis zum Jahre 1897 Hellmann 19 bekannt waren. Auch die Zahl der Adenome ist eine sehr minimale. Marx!) konnte in seiner unlängst erschienenen Arbeit über das Adenom der Nase 14 Fälle aus der Literatur ausfindig machen und einen weiteren selbst beobachteten Fall anfügen, so dass im ganzen 15 Fälle vorliegen. Die Nasenschleimhaut zeigt also eine sehr minimale Tendenz zur Entwickelung epithelialer Tumoren überhaupt.

Verfolgen wir nun innerhalb der Nase die Prädilektionsstellen der primären Karzinome, so finden wir hier wiederum dieselbe Er- scheinung wie beim Zungenkarzinom, dass die Stellen, die normaler- weise die wenigsten adenoiden Elemente enthalten, am häufigsten Ausgangspunkt des Karzinoms sind. Allerdings muss ich hier be- kennen, dass die Angaben der einzelnen Autoren in diesem Punkte nicht ganz übereinstimmen. Kümmel?) sagt ohne nähere Zahlen- angaben: „Ausgangspunkt ist auch bei Krebsen häufig das Septum und soweit genauere Angaben vorliegen, scheint es auch hier häufig der vordere Teil desselben zu sein. Nicht viel seltener ist aber die seitliche Nasenwand der Ursprungsort und zwar die Gegend der beiden unteren Muscheln zugleich. Manche der letzten Tumoren mögen eigentlich von dem Sinus maxillaris ausgegangen sein, dessen Wände wohl noch öfter als das Naseninnere Karzinome entstehen lassen.“ In letzterem Punkte hat Kümmel sicher recht. Dagegen sind die Angaben der anderen Autoren und auch meine eigenen Zahlen hin- sichtlich Septum und Muscheln mit seinen Aufstellungen nicht in Ein- klang zu bringen. Donogany und Lenart berechnen die Zahl der Fälle hinsichtlich der Lokalisation folgendermassen :

EE | a | ofo Nasenseptum . | 6 14 Untere Muschel . | 9 21 Highmorshóhle | l 2 Mittlere Muschel e 21 90 Nasendach . . . . . . . . . . X. | 3 7

Os sphenoideum . i |

!) Zeitschrift f. Ohrenheilkunde. Bd. 60, S. 50. ) L. c.

10 Leo Katz. [10

Meine eigene Kasuistik von 8 Fällen verteilt sich folgendermassen :

Nasenseptum b Untere und mittlere Muschel 3, Nebenhóhle 4

Es finden sich also hinsichtlich der Nebenhóhlen Widersprüche zwischen den beiden letzten Tabellen, während hier wiederum Über- einstimmung zwischen meinen Fällen und den Kümmelschen Angaben besteht. Meine feste Überzeugung ist es übrigens, dass unter den 30 Karzinomen der beiden unteren Muscheln in der Aufstellung von Donogany und Lenart manches sein wird, das den Nebenhöhlen ange- hört. Es mag nun dem sein, wie ihm wolle, für uns kommt zu- nachst der, wie mir scheint, bedeutungsvolle Umstand in Betracht, dass das Septum, das für gewóhnlich einen grósseren Reichtum lymph- adenoider Elemente aufweist, erheblich seltener der Ausgangspunkt primärer Karzinome ist als die laterale Nasenschleimhaut, die im Ver- gleich hierzu ärmer an diesen Elementen ist.

Auf Grund der Gesamtheit dieser Ausführungen glaube ich, wenn auch unter aller Vorsicht und mit allem Vorbehalt, den Schluss wagen zu dürfen, dass durch die konstante Funktion der adenoiden Schicht, durch dasununterbrocheneDurch- strömen der Leukozyten nach der Schleimhautober- fläche, durch das gewaltsame Durchbrechen derselben durch die sie bedeckende Epithelschicht und durch das damit verbundene ständige Vergehen und Entstehen neuer epithelialer Zellen das atypische, vor allem das ungebundene exzessive, aus dem Organverbande los- gerissene Wachstum epithelialer Elemente hintange- halten wird, weil der Mutterboden schon eine maximale Arbeitsleistung in der Ersetzung des normalen Epithels zu leisten hat.

Die wenigen nasalen Karzinome nun, die bekannt sind, tragen noch ein anderes Charakteristikum in sich, wodurch sie sich von den Karzinomen anderer Organe unterscheiden. Zur Wesenheit des malignen Tumors gehórt die Tendenz der Metastasenbildung als Hauptkriterium der Malignitát. Es ist nun kein sicherer Fall von endonasalem Karzi- nom bekannt, der entweder als Metastase eines anderweitig etablierten Karzinoms aufzufassen würe oder selbst zu Metastasen in anderen Organen geführt hätte. Nicht als ob dadurch das endonasale Karzinom an Malignität verlieren würde. Dieselbe ist gleichwohl bedingt durch den Genius loci. Denn stellen die dem Tumor leicht zugänglichen

11] Über das endonasale Karzinom. 11

Raume lebenswichtige Organe dar wie in unseren Fallen Orbita und Schádelkapsel —, dann wird der von Haus aus gutartigste Tumor zum malignen, selbst wenn er nicht die histologischen Charakteristika der Malignität darbietet. Da nun der Transport der Geschwulstkeime durch das Lymphgefássystem zu den regionüren Drüsen als die erste Etappe zur Metastasenbildung aufzufassen ist, so ist das Verhalten dieser regionären Drüsen ein Massstab der Tendenz zur Metastasen- bildung. Bei dem primären Karzinom der Nase kommt es relativ spät und in manchen Fällen überhaupt nicht zur Infiltration der regionären Drüsen. Das letztere konnte ich in einem Falle konstatieren, den ich während des vorigen. Jahres behandelte. Ein von der linken Kieferhöhle ausgehendes Karzinom bei einem 71 jährigen Manne wuchs unaufhaltsam weiter. Als ich den Patienten zum ersten Male sah, füllte der Tumor bereits Nase und Nasenrachen vollständig aus auch die Heidelberger chirurgische Klinik konstatierte inoperables Karzinom. Der Tumor drang allmählich in die Keilbeinhöhle und usurierte, von hier die Schädelbasis durchdringend, die Carotis interna. Der Tod trat nach drei heftigen Blutungen, die sich innerhalb zwei Stunden wiederholten, ein. Operative endonasale Eingriffe zur Weg- sammachung der Nase waren 8 Wochen ante exitum nicht mehr ge- macht worden. In diesem Falle, der durch alle Symptome des lokalen, malignen Wachstumes verschärft war, war keine einzige der der Pal- pation zugänglichen, cervikalen Drüsen fühlbar vergrössert. Der Grund des Ausbleibens der sonst so konstanten Infiltration der regionären Drüsen ist zum Teil wenigstens im anatomischen Verlauf der ab- leitenden Lymphgefässe der Nasenschleimhaut zu suchen. Nach Most!) richtet sich der Hauptstrom der Lymphe des Naseninnern nach den Choanen hin und sammelt sich in der seitlichen Pharynxwand direkt hinter dem harten Gaumen náchst dem pharyngealen Tubenostium und etwas unterhalb desselben. Auch vom Nasenseptum gelangt die Lymphe durch die Lymphgefásse des Nasenbodens und der nach oben gekehrten Fläche des Velum palatinum dahin. Von hier wird nun die Lymphe in zwei Hauptstrémen ihren Drüsengebieten zugeführt (s. Fig. 2).

Der eine zieht nach aussen und unten zu den vorderen tiefen Cervikaldrüsen, welche um die Vena jugularis interna gelagert sind. Der zweite nach Most wichtigste Strom verläuft in der seitlichen Pharynxwand direkt nach hinten, um zu der seitlichen Retro- pharyngealdrüse zu gelangen, die median von der Carotis

’) Most, Topographie des Lymphgefässapparates des Kopfes und des Halses etc. Berlin 1906. Verlag von August Hirschwald. S. 87 u. ff.

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13] Über das endonasale Karzinom. 13

infiltratives oder expansives; es ist im allgemeinen abhüngig von der Beschaffenheit seines Ansiedelungsortes. Es liegt nun in der Natur der Sache, dass die neugebildeten Zellenmassen zunächst alle Räume ausfüllen, welche der Ort der Entwickelung selbst darbietet und welche von ihm aus zugänglich sind. So füllt das im Wachstum be- griffene Karzinom der Nase alle Lumina, die die Nasenhóhle darbietet, aus, dringt unaufhaltsam, alles zerstörend und indurierend vorwärts, sendet seine Fortsätze in alle erreichbare Spalten, in Orbita, Stirn- höhle und Keilbeinhöhle und wächst von hier aus die Schädelbasis durchdringend, hirnwärts; und seine Expansionskraft scheint spielend alle Widerstände zu überwinden. Diese Destruktivität, dieses Ein- dringen und Zerstören lebenswichtiger Organe ist nach Rindfleisch eine besondere Funktion der Malignität. Beim nasalen Karzinom bringen es also die örtlichen Verhältnisse mit sich, dass es bereits zu einer Zeit destruktiv wirkt, bevor durch die sich mehrenden Wider- stände die Geschwulstkeime in die Lymphbahnen hineingezwängt werden, um so den ersten Anstoss zur Metastasenbildung zu geben. Der zeitliche Ablauf des endonasalen Karzinoms ist also ein solcher, dass durch die Destruktivität des Wachstums, ‘durch das Eindringen und Zerstören lebenswichtiger Organe der Tod bereits zu einer Zeit ein- tritt, zu der es nach Massgabe des Wachstums und der anatomischen Verhältnisse der Lymphbahnen noch gar nicht zur Metastasenbildung kommen konnte. Mit anderen Worten: Der Tod tritt bereits während des expansiven Wachstums des Tumors ein, ohne dass es zu infiltra- tivem oder zu nennenswertem infiltrativem Wachstum gekommen ist. Aber nur das infiltrative Wachstum und das durch es bedingte Fort- wuchern im Quellengebiete der Lymplhbahnen vermittelt die Meta- stasenbildung.

Wahrend ich nun auf Grund des gesamten vorhandenen Ma- terials im Laufe der bisherigen Ausführungen immer die Tatsache in den Vordergrund stellte, dass das endonasale Karzinom stets ein primáres ist ich rechne dazu auch die per continuitatem in die Nasenhóhle gewachsenen Karzinome der Nebenhöhlen —, während ich mit aller Entschiedenheit darlegte, warum es nie zu Metastasen kommt, bin ich gleichwohl in der Lage, ein endonasales Karzinom zu beschreiben, das sicher sekundärer Natur ist.

Klinisch und therapeutisch bot der Fall so wenig des Inter- essanten, dass wir ihn hier nur nach der ätiologischen und histologi- schen Seite beleuchten wollen.

14 Leo Katz. [14

Es handelte sich um eine 53 jührige Bauersfrau, die wegen ihres „Ausschlages“ auf der Nase mich konsultierte. Derselbe sei sehr hart- näckig und bestehe schon zirka 11/s Jahre; auch’ ist sie schon ander- weitig mit Salben etc. behandelt worden. Über Beschwerden in der Nase (Luftmangel, Schnupfen etc.) klagte sie nicht. Der äussere Be- fund liess ohne weiteres ein flaches Hautkarzinom vermuten. Die untere Hälfte des rechten Nasenrückens in seinen abhängenden Par- tien zeigte eine markstückgrosse zirkumskripte ulzerierte Fläche, die mit Schorf und festhaftenden Hornmassen bedeckt war. Die In- filtration hat schon einen solchen Grad erreicht, dass die intranasale Schleimhautauskleidung, die der áusseren Lokalisation des Tumors ent- spricht, weit in das Lumen der Nase wallartig hineinragt. Die untere Muschel ist nur in vagen Umrissen zu erkennen, sie ist in schmut- zige Gewebsmassen eingehüllt, welche bis an die durch Infiltration vorgeschobene Schleimhaut der Innenfläche des Nasenflügels heran- reicht (s. Fig. 3). Sonst waren intranasal Besonderheiten nicht zu konstatieren; besonders bot die mittlere Muschel nichts Abnormes ; auch bei der Rhinoscopia posterior konnte ein Befund von Bedeutung nicht erhoben werden.

Fig. 3.

Hautkarzinom des Nasenrückens mit Infil- trat ins Lumen der Nase

Karzinom der unteren ^ Muschel

Um so interessanter gestalteten sich die histologischen Befunde. Das Karzinom auf der äusseren Fläche des Nasenflügels erwies sich als ein Basalzellenkarzinom, d. i. ein nicht verhornendes, flaches Hautkarzinom. In die Augen springend ist die driisenartige Struktur der Zapfen (s. Taf. V), weshalb Krompecher den Be- griff des drüsenartigen Oberflächenpithelkrebses oder Basalzellenkrebses eingeführt hat. Er geht dabei von der Vorstellung aus, dass diese Karzinome ihren Ursprung von den Basalzellen, d. h. von den zylin- drischen Zellen des Stratum Malpighii nehmen im Gegensatz zu den Hornkarzinomen, die von den Stachelzellen stammen. Jedenfalls sehen wir im histologischen Präparat (s. Taf. V) langgestreckte, schmale, spitz endende Zellstränge, die Lumina enthalten. Daraus

15] Über das endonasale Karzinom. lo

erklart sich die drüsenartige Anordnung der Zapfen. Die Zellen selbst sind länglich und klein. Das ist sehr deutlich auf Tafel VI zu sehen. Die Tafel VI gibt das Schleimhautkarzinom der unteren Muschel desselben Patienten wieder. Auch dieses ist ein Basalzellen- karzinom. Die Struktur desselben tritt auf der Abbildung auf Tafel VI bei 200facher Vergrösserung nicht so sehr in die Erscheinung. Bei 40 facher Vergrösserung gibt dieses Präparat im Mikroskop die- selben zierlichen Konturen, wie wir sie auf Tafel V als für das Basal- zellenkarzinom charakteristisch konstatieren konnten. Wir sehen hier deutlich die Lumina der Zellstränge und vor allem die epitheliale Anordnung zylindrischer Zellen als Auskleidung der verschieden ge- formten, bald länglich ovalen, bald runden Lumina, so dass wir hier in diesem Teile des Basalzellenkarzinomes schon einen Übergang vom Plattenepithelkarzinom zum Zylinderepithelkarzinom zu erblicken haben. An anderen Stellen ist die ungeheuer grosse Masse regellos gehäufter Tumorzellen auffallend, die in der Nähe der grossen Lumina eine ge- wisse konzentrische Anordnung erkennen lassen. Dabei ist es auf- fallend, dass die Auskleidung dieser Räume aus Endothel besteht, und dass in diesem Teile des Tumors ein spärliches, bindegewebiges Stroma vorhanden ist, welches in den Hauptzügen den Lymphspalten folgt. Wir erkennen also auch hier wieder, dass mit Recht die Stellung des Basalzellenkarzinoms angefochten wird und kónnen gerade an diesem Beispiele verstehen lernen, dass Borst die fraglichen Gebilde zu den Endotheliomen hinzuzählt. Für uns steht aber das eine fest, dass, während der Tumor der äusseren Nase eine hinsichtlich der histo- logischen Struktur einheitliche Geschwulstform darstellt, der Tumor der unteren Muschel mehrere, freilich verwandte Gewebsarten enthält. Und von dieser Perspektive aus haben wir die beiden voneinander sicher abhängigen Tumoren zu betrachten, und von dieser Perspektive aus habe ich die Behauptung aufgestellt, dass in diesem Falle das Karzinom der unteren Muschel sicher sekundärer Natur, aber ebenso sicher nicht metastatisch sei. Als Erklärung können nur zwei Möglichkeiten in Betracht kommen. Entweder ist der Tumor des Nasenflügels, der, wie wir bereits früher nachgewiesen und auf der Skizze (Fig. 3) schematisch angedeutet haben, die ganze Dicke der Haut infiltriert und die innere Schleimhautauskleidung des Nasenflügels wallartig vorgetrieben hat, per continuitatem auf die untere Muschel hinübergewachsen, oder aber es handelt sich um den seltenen Fall eines sogenannten Abklatschkar- zinoms. Dass eine Kontinuität zwischen den beiden Tumoren’ nicht bestand, ergab sich am deutlichsten bei der Operation, bei der der erkankte Teil des Nasenflügels herausgeschnitten werden konnte, ohne

16 Leo Katz: Über das endonasale Karzinom. [16

dass irgend eine Verletzung der unteren Muschel mit dem ihr auf- sitzenden Karzinom eingetreten wäre. Es bleibt also nur die An- nahme des Abklatschkarzinomes übrig, wie solche an den gegenüber- liegenden Flächen der Lippen, der Zunge und Wange, der Labien, der Innenseite der Oberschenkel oder der Stimmbänder gelegentlich beobachtet worden sind. Dafür spricht auch, dass die beiden sich berührenden Flächen teilweise ulzeriert waren und dass dieselben, wie bereits erwähnt, nicht miteinander verwachsen waren, was mit der Sonde leicht festzustellen war. Als wichtigstes Argument ist aber der Umstand anzuführen, dass die benachbarten Teile der beiden Tumoren histologisch dieselbe Struktur aufweisen, und dass das Kar- zinom der unteren Muschel erst allmählich die Übergänge zum typi- schen Schleimhautkarzinom entwickelt hat, je mehr dasselbe in seinem weiteren Wachstum vom primären Tumor sich entfernte und dadurch von ihm unabhängig geworden war. Daraus erklären sich die verschiedenen Strukturverhältnisse dieses Tumors. Der primäre Anstoss zum Karzinom der unteren Muschel war in diesem Falle die Implantation, die zufällige Verpflanzung von Ge- schwulstzellen von ulzerierter Fläche zu anliegender ulzerierter Fläche. Hier bieten also die Tumoren vollständig gleiche histo- logische Strukturverhältnisse. Je weiter aber das Karzinom der unteren Muschel in die Tiefe nach dem Muschelknochen zu dringt, um so mehr verändert es den primären Typus und produziert die oben ge- schilderten Übergänge zum Typus des wirklichen Schleimhautkar- zinomes.

Auch aus diesem Umstande, dass der sekundäre Tumor, in unserem Falle also das Karzinom der unteren Muschel, nicht genau dieselbe Struktur aufweist wie das primäre Karzinom, können wir ableiten, dass wir keine Metastase im landläufigen Sinne in ihm zu erblicken . haben, insofern der metastasische Tumor immer die Zellart des primären Tumors bewahrt. Trotzdem steht die Tatsache fest, dass es sich hier um den seltenen Fall eines sekundären, nicht metastasischen endonasalen Karzinomes handelt.

Atypische Nebenhöhlenoperationen.

Von Prof. Dr. Preysing, Cöln. Mit 5 Tafeln.

Bei mehreren Gelegenheiten habe ich in medizinischen Gesell- schaften Fälle vorgestellt!) von Nasenoperationen, welche von den üblichen Methoden abwichen. Es ist von Kollegen bis in die letzte Zeit wiederholt bei mir angefragt worden, in welcher Weise ich in diesen Fällen operiert habe, so dass ich trotz aller Scheu, etwa eine neue Methode schaffen zu wollen, doch an einigen Bildern und mit kurzen Worten schildern möchte, wie ich bei solchen besonderen Ge- legenheiten vorgegangen bin.

Es handelt sich um Aufdeckungen des Nasen- und Nebenhöhlen- gebietes entweder einer oder beider Nasenseiten, von aussen her und zwar niemals bei einfachen Empyemen, sondern meist bei bös- artigen Tumoren, welche vom Gebiet der oberen Nasen- und Nebenhöhlen ausgingen (Stirnhöhle, Siebbein, Septum). Bei der Ausdehnung der Geschwülste kam eine der üblichen Methoden, be- sonders die Killiansche gar nicht in Betracht, da sie nicht im Ent- ferntesten ausgereicht hätten, das Erkrankungsgebiet genügend zu übersehen. Am meisten war ich anfangs noch geneigt den Gedanken- gängen zu folgen, wie sie Winckler wiederholt dargelegt hat?). So gab ich mir Mühe, durch temporäre Resektionen der vorderen Stirnhöhlenwand und des Nasengerüstes den Tumoren beizukommen, aber stets mit dem Erfolg, dass ich in einem bestimmten Stadium

1) Med. Gesellschaft zu Leipzig, 24. Okt. 1905. Gesellschatt sächs.-thüring. Ohrenürzte Leipzig, 19. Mai 1906.

2) Zuerst auf d. D. Otolog. Ges. 1897 Dresden. (S. 161 ff. d. Verhandlungen.) Zeitschrift für Laryngologie. Bd. III, H. 1. 2

18 Prof. Dr. Preysing. [2

der Operation vor der Wahl stand, entweder auf eine radikale Ent- fernung der Geschwulst zu verzichten oder auf die sorgam herge- stellten Knochenlappen. Und da musste ich mich denn fiir das letztere entscheiden. Ich habe auch in der Folge oft gefunden, dass die schönsten osteoplastischen Pläne über den Haufen geworfen wurden durch die Ausdehnung der vorliegenden Geschwulstbildung.

Darum empfehle ich jetzt nach meinen Erfahrungen, sobald die Diagnose eines bösartigen Tumors im Gebiete der oberen Nase und Nebenhöhlen feststeht, ohne Rücksicht auf die Kosmetik, gleich zu Beginn der Operation die Vorderwand einer oder beider Stirnhöhlen ganz wegzunehmen, das Septum ebenfalls hochbe- ginnend und vom äusseren Nasengerüst entweder die ganze Nasen- wurzel bis auf einen Rand um die Apertura piriformis, welcher den vernähten Weichteilen der Nase später genügend Halt gibt, oder bei einseitiger Operation die ganze eine Hälfte des äusseren Nasengerüstes. Dazu kommt je, nach der Art der Erkrankung Wegnahme des ganzen Orbhitaldaches des Siebbeins, vor allem wieder- hole ich: möglichst viel vom knöchernen Septum, das weitet den Überblick ausserordentlich.

Das klingt ja alles ein wenig rücksichtslos; aber ich hebe noch einmal hervor: es handelt sich um Fälle, in welchen der Einsatz gar nicht hoch genug sein kann, wenn man das Spiel gewinnen will, und wir werden später an einzelnen Bildern sehen, dass die äussere Verunstaltung in den Fällen, welche gleich vernäht werden, gar nicht so gross ist, wie man zuerst fürchtet.

Besser als durch lange Beschreibungen lässt sich das, was zu sagen ist, wohl an einigen Abbildungen Operierter zeigen:

Tafel VII gibt ein ungefáhres Bild von einer doppelseitigen Re- sektion bei ausgedehntem Sarkom. Ich muss aber hervorheben, dass dies Photogramm nicht am